Introducción:
La cirugía Keyhole endoscópica para tumores de la base craneal constituye una evolución filosófica del pensamiento neuroquirúrgico, desde grandes craneotomías hasta pequeños abordajes con el drenaje controlado de líquido cefalorraquídeo. Los objetivos fueron describir las consideraciones teóricas que sustentan el abordaje Keyhole y exponer los resultados de las series de casos.
Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo en 56 pacientes con tumores de la base craneal operados por técnicas Keyhole en la fosa anterior, media y posterior. Se determinó el grado de resección tumoral, la evolución clínica perioperatoria y las complicaciones posoperatorias. Se definieron las áreas de visualización global y de maniobrabilidad global, así como sus factores determinantes e influyentes.
Resultados:
Se alcanzó un elevado índice de resección tumoral total superior a 85,0 %, con mínimas complicaciones, se evidenció mejoría significativa de la función del nervio facial en el Keyhole retrosigmoideo y una elevada satisfacción cosmética posoperatoria en el Keyhole supraorbitario. Como conclusiones, la cirugía Keyhole sustentada en leyes físicas, matemáticas y biomédicas constituye una excelente y prometedora filosofía quirúrgica.
Introduction:
Endoscopic Keyhole surgery for cranial base tumors represents a philosophical evolution of neurosurgical thinking from great craniotomies to small ones with controlled drainage of cerebrospinal fluid. Objectives: to describe theorical concerns that support Keyhole approaches and present the results of the case series.
Method:
A descriptive study was performed in 56 patients with skull base tumors operated on by Keyhole surgery in the anterior, middle and posterior fossa. The tumoral resection, clinical evolution and main complications were determined. Global visualization and global maneuverability areas were described, such as its determinant and influential factors.
Results:
A high total tumor resection rate of over 85% was achieved with minimal complications; a significant facial nerve restauration in retrosigmoid Keyhole and satisfactory cosmetic results in supraorbital Keyhole were obtained. Conclusions. Keyhole surgery based on physical, mathematical and biomedical laws constitutes an excellent and promising surgical philosophy.
- Abordaje Keyhole;
- magnificación endoscópica;
- base de cráneo.
- Keyhole approach;
- endoscopic magnification;
- skull base tumor.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la base craneal constituye una de las disciplinas más complejas y desafiantes en el ámbito neuroquirúrgico. El difícil acceso y la íntima relación con estructuras neurovasculares críticas influyen en una elevada tasa de morbilidad y mortalidad quirúrgica. 1-3
Al realizar un análisis crítico y sistemático de la literatura, se evidencia que el concepto Keyhole resulta de una evolución filosófica del pensamiento neuroquirúrgico, desde los conceptos de grandes craneotomías, con elevada exposición de tejidos blandos y óseos para acceder a la profundidad de la base craneal hasta pequeñas craneotomías bajo la doctrina de un abordaje tan pequeño como sea posible y tan grande como sea necesario, con el drenaje controlado de LCR. 4-8
Axel Perneczky, constituye uno de los pioneros y máximo exponente de este pensamiento. En disímiles estudios descriptivos y notas técnicas evidenció los principios cognoscitivos y bases teóricas de los abordajes Keyhole, con utilización del microscopio quirúrgico como herramienta esencial de magnificación. 7-9
A mediados del siglo XX el físico Harold Hopkins desarrolló los lentes endoscópicos rodlens (lentes de varillas) y en el año 1964 la corporación Karl Storz inició su producción a gran escala, lo cual revolucionó los medios de visualización y magnificación en neurocirugía. 10 En este sentido, el endoscopio quirúrgico enriqueció el concepto de Keyhole y permitió acceder a espacios intracraneales profundos a través de corredores anatómicos de morfología compleja, con gran dinamismo y mayor visualización.
El objetivo de esta investigación es exponer las consideraciones teóricas del equipo de trabajo del Hospital Hermanos Ameijeiras sobre factores determinantes e influyentes que fundamentan el éxito de la cirugía Keyhole endoscópico, así como describir los resultados obtenidos en una serie de casos intervenidos con esta filosofía quirúrgica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo tipo cohorte en el periodo comprendido entre enero del 2011 a diciembre del 2020. En todos los casos se realizó un análisis clínico e imagenológico detallado, así como una planificación quirúrgica personalizada.
Se planificaron abordajes tipo Keyhole con magnificación endoscópica para tumores de la base craneal con crecimiento de predominio lateral, tomando como puntos de referencias en la fosa craneal anterior la mitad del techo orbitario, en la fosa media el seno cavernoso y en la fosa posterior el conducto auditivo interno. (tabla 1)
| Fosa craneal | Referencia anatómica | Tipo de KeyHole |
|---|---|---|
| Fosa craneal anterior | Mitad del techo orbitario | Keyhole Supraorbitario |
| Fosa craneal media | Seno cavernoso | Keyhole Pterional o Subtemporal |
| Fosa craneal posterior | Conducto auditivo interno | Keyhole Retrosigmoideo |
Se realizó un análisis vectorial en la planificación del abordaje quirúrgico con definiciones de las áreas de visualización global (AVG) y de maniobrabilidad global (AMG) así como sus factores determinantes e influyentes.
Para establecer el grado de resección tumoral (GRT) se calculó en imágenes de Resonancia Magnética (IRM) contrastada preoperatoria el volumen del tumor (en cm3) según la fórmula del elipsoide (V=4/3𝜋𝑎𝑏𝑐, donde a, b y c son el largo, ancho y altura respectivamente) y se comparó con el volumen posoperatorio a los 3 meses de operado. Se estableció como: resección total (RT: 100 %), resección casi total (RCT: 5 %-10 % de residuo tumoral del volumen preoperatorio) y resección parcial (RP:>10%). 11) Se evaluó la satisfacción cosmética en el Keyhole supraorbitario a las 4 semanas posteriores a la cirugía en una escala de 5 puntos: 5 puntos (no satisfecha), 4 puntos (baja satisfacción), 3 puntos (moderada satisfacción), 2 puntos (alta satisfacción) y 1 punto (muy alta satisfacción). 11,12
El grado de parálisis facial fue evaluada en las lesiones de ángulo pontocerebeloso a través de la escala de House Brackmann pre- y postoperatorio (H.B pre y HB post). 13 Los resultados se mostraron en tablas de contingencia con números y porcientos, el tiempo medio de seguimiento fue de 5 años, aunque se extendió desde 1 hasta 10 años.
RESULTADOS
En la tabla 2 se muestra la distribución de 56 pacientes intervenidos quirúrgicamente a través de Keyhole endoscópicos: supraorbitario (10 casos) (17,8 %), pterional (6 pacientes) (10,7 %), subtemporal (15 casos) (26,7 %) y retrosigmoideo (25 casos) (44,6 %).
| Tipo de Keyhole endoscópico | Número | % |
|---|---|---|
| Supraorbitario | 10 | 17,8% |
| Pterional | 6 | 10,7% |
| Subtemporal | 15 | 26,7% |
| Retrosigmoideo | 25 | 44,6% |
| Total | 56 | 100% |
Fuente: Historias clínicas
En la tabla 3 se muestran los casos operados a través del Keyhole supraorbitario. El 80 % fueron meningiomas del techo orbitario; el volumen tumoral promedio fue de 55 cm3. En el 90,0 % de los casos se alcanzó una resección total de la lesión. En cuanto a la satisfacción cosmética evaluada a las 4 semanas el 80,0 % presentó 1 punto (muy alta satisfacción). En 2 casos se presentaron complicaciones, 1 presentó una fistula del líquido cefalorraquídeo (LCR) la cual fue corregida a las 72 horas con una evolución satisfactoria; mientras que el otro paciente presentó durante la disección de la cápsula tumoral un sangrado proveniente de la arteria cerebral anterior derecha, con necesidad de electrocoagulación, lo cual originó un infarto cerebral con evolución desfavorable, falleció a los 21 días del postoperatorio.
| No. de casos | Histología de la lesión | Volumen tumoral(cm3) | Grado de resección | Satisfacción cosmética | Complicaciones | Seguimiento en (años) |
| Caso 1 | Adenoma Invasivo | 40 | RT | 2 puntos | no | 10 |
| Caso 2 | Meningioma del techo orbitario | 35 | RT | 1 punto | no | 10 |
| Caso 3 | Meningioma del techo orbitario | 60 | RT | 1 punto | no | 9 |
| Caso 4 | Meningioma del techo orbitario | 60 | RT | . | Infarto cerebral. Fallecido | 7 |
| Caso 5 | Adenoma Invasivo | 50 | RP | 1 punto | no | 8 |
| Caso 6 | Meningioma del techo orbitario | 70 | RT | 1puntos | no | 8 |
| Caso 7 | Meningioma del techo orbitario | 60 | RT | 1 punto | no | 5 |
| Caso 8 | Meningioma del techo orbitario | 70 | RT | 2 puntos | Parálisis del nervio frontal | 5 |
| Caso 9 | Meningioma del techo orbitario | 35 | RT | 1 punto | no | 4 |
| Caso 10 | Meningioma del techo orbitario | 50 | RT | 1 punto | no | 3 |
Fuente: Historias clínicas
En la figura 1 se muestra un caso operado a través de un Keyhole subtemporal con la identificación y disección de la pared lateral del seno cavernoso. En la tabla 4 se muestra la serie de casos operados. La edad promedio fue de 56 años; de ellos 9 femeninos y 6 masculinos. Predominó el meningioma como tipo histológico, el volumen tumoral promedio fue de 47,3 cm3 y se alcanzó una resección total de la lesión en el 93,0 % de los pacientes, con solo una recidiva tumoral a los 4 años de operado. El 80 % no desarrolló complicaciones, un paciente presentó fístula de líquido cefalorraquídeo, con meningitis y 2 pacientes presentaron lesión del III NC posquirúrgico. El seguimiento de los casos fue de 1 año a 10 años.
| No. de casos | Edad | Sexo | Histología de la lesión | Volumen tumoral(cm3) | Grado de resección | Complicaciones | Recidiva | Seguimiento (años) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 62 | F | Adenoma Invasivo | 40 | RP | no | si | 10 |
| Caso 2 | 53 | F | Meningioma del seno cavernoso | 50 | RCT | Lesión del III NC | no | 10 |
| Caso 3 | 23 | F | Meningioma del seno cavernoso | 40 | RT | Fístula del LCR, Meningitis | ----- | ----- |
| Caso 4 | 54 | F | Meningioma del seno cavernoso | 40 | RT | no | no | 8 |
| Caso 5 | 66 | M | Adenoma Invasivo | 40 | RT | no | no | 8 |
| Caso 6 | 56 | F | Meningioma del seno cavernoso | 60 | RT | no | no | 8 |
| Caso 7 | 47 | F | Colesteatoma petroesfenoidal | 30 | RT | no | no | 5 |
| Caso 8 | 67 | F | Meningioma del seno cavernoso | 40 | RT | no | no | 5 |
| Caso 9 | 78 | M | Meningioma del seno cavernoso | 50 | RT | Lesión del III NC | no | 5 |
| Caso 10 | 56 | M | Meningioma del seno cavernoso | 60 | RP | no | no | 4 |
| Caso 11 | 55 | M | Meningioma del seno cavernoso | 40 | RT | no | no | 3 |
| Caso 12 | 53 | F | Meningioma del seno cavernoso | 50 | RT | no | no | 3 |
| Caso 13 | 49 | M | Meningioma del seno cavernoso | 45 | RT | no | no | 2 |
| Caso 14 | 50 | F | Meningioma del seno cavernoso | 60 | RCT | no | no | 2 |
| Caso 15 | 51 | M | Meningioma del seno cavernoso | 65 | RCT | no | no | 1 |
Fuente: Historias clínicas
En la figura 2 se muestra una vista endoscópica del ángulo ponto cerebeloso durante la exéresis quirúrgica de un shwannoma vestibular a través de un Keyhole retrosigmoideo. Se muestra una excelente identificación del VII NC durante la disección del tumor del complejo neurovascular medio. En la tabla 5, se evidencia que en 20 casos (80,0 %) se reportó el diagnóstico de shwannoma vestibular. Las edades oscilaron de 26 años a 75 años (media 54 años) sin existir predominio en el sexo. En cuanto a la función del nervio facial (escala de House Brackman),16 casos (64,0 %) presentaron mejoría posoperatoria. El volumen tumoral promedio fue de 46 cm3, se alcanzó una resección macroscópica total en 22 pacientes (88,0 %) y 4 casos (16,0 %) presentaron complicaciones posoperatorias, la parálisis facial fue la más frecuente.
| Casos | Diagnóstico | Edad | Sexo | H.B pre | H.B post | Volumen tumoral(cm3) | Grado de resección | Complicaciones | Seguimiento (años) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Shwannoma vestibular | 47 | F | 2 | 1 | 40 | RT | no | 10 |
| 2 | Shwannoma vestibular | 53 | F | 3 | 2 | 50 | RCT | no | 10 |
| 3 | Shwannoma vestibular | 26 | M | 2 | 1 | 40 | RT | no | 10 |
| 4 | Shwannoma vestibular | 54 | F | 3 | 3 | 40 | RT | no | 10 |
| 5 | Shwannoma vestibular | 69 | M | 4 | 3 | 40 | RT | no | 10 |
| 6 | Shwannoma vestibular | 55 | F | 2 | 2 | 45 | RT | no | 10 |
| 7 | Shwannoma vestibular | 48 | F | 3 | 4 | 70 | RP | Parálisis facial | 9 |
| 8 | Shwannoma vestibular | 65 | F | 1 | 1 | 40 | RT | no | 8 |
| 9 | Meningioma | 75 | M | 2 | 2 | 50 | RT | no | 8 |
| 10 | Shwannoma vestibular | 54 | M | 4 | 3 | 60 | RT | Fistula del LCR | 8 |
| 11 | Shwannoma vestibular | 45 | M | 3 | 2 | 35 | RT | no | 7 |
| 12 | Shwannoma vestibular | 50 | M | 3 | 1 | 35 | RT | no | 7 |
| 13 | Shwannoma vestibular | 38 | F | 4 | 3 | 45 | RT | no | 7 |
| 14 | Colesteatoma | 34 | F | 3 | 2 | 50 | RT | no | 6 |
| 15 | Shwannoma vestibular | 35 | M | 3 | 2 | 35 | RT | no | 6 |
| 16 | Shwannoma vestibular | 45 | F | 4 | 2 | 40 | RT | no | 5 |
| 17 | Shwannoma vestibular | 50 | M | 2 | 2 | 45 | RT | no | 5 |
| 18 | Meningioma | 40 | M | 3 | 4 | 65 | RCT | Parálisis facial | 5 |
| 19 | Meningioma | 40 | F | 4 | 3 | 50 | RT | no | 5 |
| 20 | Shwannoma vestibular | 36 | M | 3 | 2 | 45 | RT | no | 5 |
| 21 | Shwannoma vestibular | 56 | F | 1 | 1 | 45 | RT | no | 5 |
| 22 | Shwannoma vestibular | 57 | M | 3 | 2 | 45 | RT | no | 4 |
| 23 | Colesteatoma | 58 | F | 4 | 3 | 65 | RT | Hematoma del lecho quirúrgico, hidrocefalia | 3 |
| 24 | Shwannoma vestibular | 67 | M | 3 | 2 | 60 | RT | no | 3 |
| 25 | Shwannoma vestibular | 56 | F | 3 | 2 | 55 | RT | no | 2 |
Fuente: Historias clínicas
DISCUSIÓN
La cirugía tipo Keyhole endoscópico constituye una filosofía de trabajo en los centros de mayor desarrollo neuroquirúrgico del mundo, lo cual conduce a un nivel superior de eficiencia y versatilidad en la premisa de la resección máxima tumoral con mínima invasividad. Según el presente colectivo de autores, en la planificación preoperatoria se deben tener en cuenta algunas leyes y principios de la física. En primer lugar, el tumor crece en el compartimiento craneal representando un espacio Euclidiano tridimensional en íntima relación con diferentes estructuras neuroanatómicas. Con el abordaje quirúrgico no se visualiza toda la superficie tumoral en este espacio, sino, se accede a una parte de la superficie tumoral, si trazamos desde el punto medio de la superficie de acceso (S-A), un vector en dirección y sentido al mayor punto de crecimiento tumoral, se obtiene el vector de crecimiento tumoral. Al planificar la mini craneotomía y el abordaje, el vector de visualización endoscópica y del abordaje quirúrgico deben coincidir con el vector de crecimiento tumoral con vistas a optimizar la craneotomía, visualizar y acceder a toda la lesión con los diferentes instrumentos quirúrgicos y evitar la retracción cerebral excesiva. Para lograr esta superposición vectorial es necesario colocar la cabeza en una posición capaz de alinear ambas líneas vectoriales y alcanzar una ampliación natural del corredor quirúrgico. Si tenemos en cuenta el principio de Arquímedes, el cerebro está inmerso en líquido cefalorraquídeo (densidad =1007kg/m3) y sostenido por su fuerza de flotación. Al realizar un drenaje del LCR, la fuerza de flotación disminuye, el cerebro se desplaza siguiendo la fuerza de gravedad y se separa de la superficie ósea, lo cual crea un corredor quirúrgico amplio sin necesidad de retracción de las estructuras neurológicas. Este comportamiento físico sostiene el principio del Keyhole de ganar espacio a expensas del drenaje controlado de líquido cefalorraquídeo sin retracción cerebral.
En este sentido y al profundizar en el análisis teórico, consideramos para el éxito de la cirugía, el equilibrio armónico entre el área de visualización global (AVG) y el área de maniobrabilidad global (AMG). El AVG se define como el área de visualización total durante el abordaje endoscópico, la cual está compuesta por el área de visualización maniobrable (AVM) y el área de visualización no maniobrable (AVNoM). El AMG se conceptualizó como el área global de acceso de los instrumentos quirúrgicos, compuesta por un área maniobrable visible (AMV) y no visible (AMNoV). En la medida que el AVM y el AMV confluyen, mayor es el área segura de disección quirúrgica, pues como principio esencial neuroquirúrgico, la disección en todo momento debe ser visualizada. Los factores asociados a la confluencia de estas áreas se consideraron factores determinantes. Los factores asociados a las AVNoM y AMNoV, se consideraron factores influyentes. (figura 3)
Se definieron como factores determinantes los siguientes:
Coincidencia vectorial: la mayor superposición posible entre el vector de visualización endoscópica y el vector resultante del crecimiento tumoral.
Espacio quirúrgico: este se logra a expensas de la combinación entre el drenaje controlado de líquido cefalorraquídeo y la posición de la cabeza. El primero se consigue a través de un drenaje espinal si la lesión es infratentorial y el drenaje ventricular si la lesión es supratentorial. En cuanto a la posición de la cabeza, se coloca de tal manera que el sitio de entrada se encuentre en el punto más alto del espacio euclidiano craneal. La combinación de ambos factores permite que las estructuras encefálicas desciendan más por la pérdida de la fuerza de flotabilidad que proporciona el LCR y la mayor influencia de la fuerza de gravedad (principio de Arquímedes), en este sentido se crea un espacio natural por el cual se puede acceder a la base craneal sin la necesidad de retracción cerebral.
Como factores influyentes se estableció el área de visualización no maniobrable (AVNoM) y el área maniobrable no visualizada (AMNoV). La primera, proporciona contexto y ubicación anatómica para el neurocirujano mientras que, la segunda, la determina el diámetro en la entrada craneal (craneotomía) y su importancia radica en la posibilidad de mayor angulación del lente y los instrumentos, así como la corrección anatómica.
Teniendo en cuenta estas consideraciones y al realizar un análisis sistemático de la literatura, las principales variables de respuesta estudiadas evidencian resultados satisfactorios. En el caso del Keyhole supraorbitario, se reportan índices de resección total de un 80 % a 100 %, con un índice de complicaciones que puede alcanzar hasta un 57,1 %. (12- 20) En nuestra serie se reportó un 90,0 % de resección total, con un 20 % de complicaciones y el 80,0 % de los pacientes refirieron muy alta satisfacción cosmética posoperatoria.
En el Keyhole subtemporal, se alcanzó una resección total en el 93,0 % de los casos con 20,0 % de complicaciones, la lesión del III NC fue la más frecuente. No se encontraron estudios de series de casos en la literatura revisada operados a través de un abordaje Keyhole subtemporal endoscópico. En reportes anatómicos se evidencia la excelente visualización y maniobrabilidad a través de este corredor quirúrgico con magnificación endoscópica de la región subtemporal, supraselar, petroclival y de la cisterna ambiens, lo cual refuerza estos resultados. 21,22
En el caso del Keyhole retrosigmoideo, los estudios de series de casos reportan índices de resección total de 60,0 % a 94,6 %, con un 20,3 % a 66,6 % de complicaciones. 23-27 En el presente estudio se alcanzó una resección total en el 88,0 % de los casos y el 64,0 % mejoró la función del nervio facial. El 16,0 % de los casos presentaron complicaciones posoperatorias, la parálisis del nervio facial se presentó en 2 casos (8,0 %).
Conclusiones
El Keyhole endoscópico constituye una excelente y prometedora filosofía terapéutica de mínimo acceso para lesiones tumorales de la base craneal. La confluencia armónica del vector de crecimiento tumoral, el vector de visualización endoscópica y del abordaje quirúrgico, así como la ampliación natural del corredor quirúrgico por la disminución de la fuerza de flotación del líquido sobre el cerebro, sostienen la filosofía del Keyhole, donde un gran objetivo puede ser alcanzado por un pequeño agujero. Las evidencias encontradas apuntan a que la filosofía del Keyhole endoscópico se sustentan en leyes físicas, matemáticas y biomédicas.
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- » Recibido: 25/08/2021
- » Aceptado: 15/02/2022
- » Publicado : 20/06/2022
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