Infecciones por Klebsiella: un desafío en hospitales cubanos. Contribución del LNRM-IPK en su prevención y control.

Resumen

Klebsiella spp constituye uno de los principales patógenos nosocomiales a nivel mundial con extrema resistencia a la mayoría de los antimicrobianos incluso a los carbapenémicos. La emergencia en Latinoamérica de esta resistencia ha conllevado a tres alertas epidemiológicas por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) quien insta a los países a fortalecer la vigilancia de este patógeno. En Cuba, no existía una vigilancia nacional para Klebsiella spp por lo que se hizo necesario iniciar la misma en el Laboratorio Nacional de Referencia de Microbiología del IPK (LNRM/IPK) con la introducción de metodologías para la caracterización convencional y molecular de este patógeno monitoreando la susceptibilidad antimicrobiana, especies circulantes, las bases genéticas de la resistencia a betalactámicos y determinar la relación genética entre aislados cubanos y su impacto en la evolución de la resistencia antibiotica valorando sus implicaciones clínico-epidemiológicas.

Se estudiaron 696 aislamientos procedentes de 14 provincias del país y el municipio especial Isla de la Juventud recibidas durante el período Enero/2010-Agosto/2014 en el LNRM/IPK. Se realizó la identificación de especies por métodos convencionales y automatizados. Se determinó la concentración inhibitoria mínima a 20 antimicrobianos según las normas CLSI, 2012 con la detección fenotípica de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE), AmpC plasmìdica y carbapenemasa KPC. Se investigaron diferentes genes bla por PCR y posteriormente por secuenciación de ADN se determinaron los subtipos de CTX-M y TEM. Mediante estas dos técnicas moleculares, también se caracterizaron las cepas presuntivas de KPC para conocer variantes genéticas de esta. Se evaluó la relación clonal entre las cepas BLEE y las KPC positivas mediante la Electroforesis en Campos Pulsados y RAPD (Random amplified polymorphic DNA analysis), respectivamente.

Se realizó un estudio de secuencias multilocus en 54 cepas productoras de BLEE de diferentes regiones del país y en las tres cepas productoras de carbapenemasas KPC para determinar su estructura poblacional y relación filogenética con aislamientos de otras regiones. Se realizó, además, un análisis particularizado de los aislamientos que causaron infecciones en niños. Se muestra la susceptibilidad de aislados de Klebsiella de diferentes áreas geográficas del país, revelando la circulación de Klebsiella resistente a carbapenémicos, colistina y dominante multidrogorresistencia. Esto, unido a la elevada prevalencia de BLEE con diferentes variantes genéticas, incluso en la comunidad, constituye una alarma de la resistencia de Klebsiella en el país. Se notifica la emergencia de K. pneumoniae productora de KPC en Cuba lo que permitió alertar a las autoridades de Salud Pública sobre la necesidad de implementar la vigilancia activa de carbapenemasas.

La policlonalidad observada entre las cepas BLEE positivas mostraron evidencia que la presión de selección ejercida por el amplio uso de cefalosporinas en los hospitales parece ser la causa de su emergencia en el país más que la diseminación de un clon específico. Se identificaron 27 secuencias tipos (STs) entre las cepas BLEE positivas con circulación en Cuba del complejo clonal 258. Se detectaron 10 nuevas secuencias tipo a nivel mundial y se evidenció una relación filogenética muy estrecha de las STs cubanas con líneas europeas y asiáticas Se notifica una ST a nivel mundial portando el gen blaKPC-2 lo que alerta sobre una propagación de este gen constituyendo una alerta internacional. Se notificó un 11% de resistencia a colistina y dominante multidrogorresistencia. El estudio en población pediátrica reveló una mayor afectación de los servicios de neonatología y UCI pediátricas con mayor ocurrencia de infección del torrente sanguíneo lo que alerta a reforzar las medidas de control de infección en estos pacientes muy susceptibles a las infecciones y con esquemas terapéuticos limitados.

Conclusiones: Se inicia una vigilancia nacional que aborda de manera integral la caracterización del género Klebsiella causantes de infecciones en Cuba con implementación de protocolos recomendados por OPS-OMS para la detección de fenotipos emergentes de resistencia lo que permitirá continuar con la vigilancia de este patógeno y alertar ante un nuevo evento epidemiológico. Se capacitó al personal técnico y profesional de la red nacional de Microbiología lo que permitió avances en el conocimiento de este patógeno aportando herramientas esenciales para un mejor diagnóstico y vigilancia de este microorganismo. Los estudios de la susceptibilidad antimicrobiana fueron imprescindibles para la elaboración del Consenso Nacional de Tratamiento de las Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS) lo que constituyó un apoyo para el Programa de Prevención y Control de las IAAS y el PAMI.