MÉTODOS

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Primer mes de la epidemia de Covid19 en Cuba

El primer caso cubano se reportó el 11 de marzo del 2020. ⁽¹¹⁾ En el resto del mundo ya existían desde hacía más de un mes numerosos países con una presencia alarmante de la enfermedad y una elevada mortalidad.

Antes, en el mes de enero, en Cuba se había diseñado y comenzado a implementar el Plan de Medidas para el Enfrentamiento de la COVID-19, el cual involucró a todos los organismos de la Administración Central del Estado, las empresas, el sector no estatal y la población en general. Además, se aplicó una vigilancia permanente de los síndromes respiratorios, y como resultado de este programa se identificaron e ingresaron casos sospechosos de COVID-19 que resultaron negativos. ⁽¹²⁾

La presencia de la enfermedad en Cuba presentó otros tiempos que en muchos países del mundo, y empezó tarde en relación con Europa y América. También ha tenido una incidencia menor que en esos continentes. Se puede plantear la hipótesis de que las acciones sanitarias adoptadas por el sistema nacional de salud, sumadas a las regulaciones sociales implantadas por el Estado, lograron ralentizar al menos en este primer mes el avance del contagio entre la población cubana.

En día 10 de marzo de 2020 fueron identificados cuatro turistas procedentes de la región italiana de Lombardía con sintomatología respiratoria, que se encontraban hospedados en un hostal en la ciudad de Trinidad, provincia Sancti Spíritus, y que habían arribado en días recientes por el aeropuerto de La Habana. Fueron ingresados en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) y al día siguiente se confirmó que tres de ellos resultaron positivos, con lo cual se convirtieron en los tres primeros casos diagnosticados en Cuba.⁽¹²⁾ Luego se iniciaron las acciones de vigilancia y control epidemiológico a las personas identificadas como contactos, los cuales estaban asintomáticos.

El 12 de marzo se confirmó el tercer caso positivo al nuevo coronavirus SARS-CoV-2; fue un cubano residente en Santa Clara, provincia de Villa Clara. A partir de esa fecha, la vigilancia epidemiológica identificó a otros 356 pacientes, de ellos 101 extranjeros, que fueron detectados como sospechosos e internados en las instituciones habilitadas para el aislamiento y seguimiento de la enfermedad. El MINSAP dispuso 2472 camas para la atención médica relacionada con el coronavirus, en 11 hospitales y 18 centros de aislamiento. Esto constituyó una fortaleza, pues estas facilidades de ingreso permitían sacar de la comunidad a las personas sospechosas y a contactos de los casos positivos, y con ello ayudó a disminuir el número de contagios y estableció una diferencia con muchos países del mundo, donde se presentó una gran crisis de instalaciones hospitalarias y personal médico para atender a los afectados por la enfermedad, como sucedió en Italia, España e incluso en los Estados Unidos de Norteamérica.^(13-16)

En los primeros días la vigilancia estaba centrada en la detención de casos sospechosos de la enfermedad, que eran las personas con sintomatología respiratoria y que provenían de un área donde hay transmisión en el extranjero, fueran turistas o cubanos de viaje. Una vez identificado el caso sospechoso, era aislado en una institución y se le realizaba un estudio epidemiológico, se identifican los contactos que había tenido en los últimos 14 días y a estos se les realizaba una evaluación clínica. Tales acciones refuerzan lo comentado en el párrafo anterior.

A partir de este momento continuaron apareciendo casos, hasta totalizar 564 casos al final del primer mes, el 9 de abril (tabla 1, figura 1). Se encontraban ingresados para vigilancia clínico-epidemiológica 1867 pacientes y 1217 de ellos sospechosos. Se estudiaron 1298 casos y 49 de las muestras resultaron positivas (los casos positivos). Se analizaron hasta esta fecha 12 023 muestras.

Tabla 1. Número de casos, casos acumulados y fallecidos por de COVID-19 en Cuba entre el 11 de marzo y el 9 de abril del 2020

Fuente: Elaboración a partir de los partes diarios del Ministerio de Salud Pública (https://temas.sld.cu/coronavirus/covid-19/).

 

 

El día 24, el Gobierno anunció un grupo de medidas para enfrentar la posible epidemia en la Isla y frenar su desarrollo.

Los residentes en el territorio nacional que arribaron procedentes del extranjero, desde el día 22 de marzo, pasaron a un régimen de aislamiento por 14 días con vigilancia, en instituciones que en todas las provincias se habilitaron con este fin. Esta decisión fue una medida de protección muy importante para el propio individuo y la comunidad. En el caso de los visitantes extranjeros que aún se encontraban en Cuba, se reforzó la vigilancia estrecha en los hoteles, con dos evaluaciones diarias, que también cubrirían a los trabajadores de estas instalaciones.

Se reforzó la vigilancia médica diaria en la población, para conocer su estado de salud, y en estas pesquisas trabajaron médicos, enfermeras y estudiantes de Ciencias Médicas. Fueron visitadas las casas de las personas que habían arribado al país en los últimos 15 días (unas 47 000 personas), para saber si tenían síntomas y actuar de manera oportuna. También se diseñaron medidas específicas para los grupos más vulnerables, como los adultos mayores, población que suma más de dos millones, de los cuales el 15 % vive solo, así como para tratar de que los adultos mayores no salieran a la calle, pues en cualquiera de los escenarios una persona podría trasmitirles la enfermedad.

Otra de las medidas adoptadas estipuló que ninguna persona con síntomas respiratorios podría estar en centros laborales ni educacionales. Desde los días iniciales de la enfermedad, se orientó realizar un proceso de desinfección y la utilización de hipoclorito de sodio en todas las instituciones para la limpieza de las manos y las superficies. Estas medidas estuvieron orientadas a tratar de disminuir la transmisión actuando sobre la posible cadena epidemiológica, y son parte de las medidas llamadas intervenciones no farmacológicas (INF), ya que en estos momentos es imposible una medida preventiva del tipo medicamentoso o vacunal.

El 27 de marzo se presentó el primer evento de transmisión local en la Isla, lo que ocurrió en Matanzas, en relación con uno de los casos diagnosticados el día 21 de marzo. Fue un trabajador de turismo de Varadero, cuya fuente de contagio fue un grupo de turistas italianos. A partir de este paciente se identificaron 53 contactos, que se encontraban aislados y en vigilancia epidemiológica. De ellos, en días posteriores, resultaron positivos a la COVID-19 tres familiares y un amigo. El país estableció una fase de transmisión local para un área de la ciudad de Matanzas, y el resto de la Isla continuó en la fase preepidémica.

El día 26 de marzo se reportó el primer fallecido, y llegaron a acumularse 15 en este primer mes de la presencia de la enfermedad en Cuba (v. tabla 1, figura 1).

El 28 de marzo el MINSAP informó que Cuba no se encontraba en fase epidémica, sino que se había establecido una fase de transmisión local en Matanzas. Por tanto, el país estaba en la fase preepidémica en ese momento.

Las autoridades del Ministerio de Salud Pública dividieron el posible desarrollo de la COVID-19 en Cuba en tres fases:

Esta clasificación es muy operativa, pues permite establecer medidas de protección a la población y de aislamiento a las comunidades, de diferentes niveles, según la afectación del área geográfica, y no es necesario tener en aislamiento estricto a todo un municipio o provincia. Además, permite ir tomando decisiones territoriales en relación con la atención médica. ⁽¹⁷⁾

El 29 de marzo se identificó el segundo evento de transmisión local de la COVID-19, en la comunidad Camilo Cienfuegos, municipio Consolación del Sur, en la provincia de Pinar del Río. Estuvo compuesto de 5 casos a partir de un matrimonio que llegó al país procedente de Cancún (México). Esas 2 personas fueron confirmadas con la enfermedad y contagiaron a otras 3, que son casos secundarios.

Al día siguiente se inició la pesquisa para el diagnóstico mediante la realización de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y test rápidos a determinados grupos de la población. Las pruebas de PCR se realizaron a todos los pacientes sospechosos de la enfermedad -entre el tercer y séptimo día de la enfermedad-, a los contactos de los casos confirmados a partir del 31 de marzo, a las personas diagnosticadas o que se diagnosticaran con una infección respiratoria aguda grave y a todos los que fueran parte de un brote de infección respiratoria aguda. Esta medida está enfocada a tratar de cerrar el círculo de los posibles casos en riesgo de tener la enfermedad.

Los test rápidos fueron aplicados a todas las personas que permanecieron en los centros de aislamiento desde el 24 de marzo último y a todas las personas que arribaron al país del 17 al 23 de marzo y que aún no habían cumplido los 14 días. También se realizaron a las personas con una infección respiratoria aguda y a una parte de nuestra población con riesgo, como son los adultos mayores que se encontraban en hogares de ancianos o casas de abuelo. No se podía afirmar categóricamente que quien resultaba negativo no tenía el virus, por lo que esa persona se mantendría donde se encontrara con vigilancia o limitación del movimiento hasta 14 días después.

Para reducir la incidencia de la COVID-19 se adoptó una conducta similar a la que se usó en China, Japón, Corea del Sur y Tailandia, países con mayor número de casos y resultados positivos.⁽¹⁸⁾

El 2 de abril el MINSAP informó que 14 brigadas médicas del contingente Henry Reeve, integradas por 593 colaboradores (179 médicos y 399 licenciados en enfermería), estaban trabajando en el extranjero para apoyar el control de la epidemia de coronavirus en el Caribe y Europa. ⁽¹⁹⁾

Hasta el 4 de abril, se habían registrado 19 niños afectados por esta enfermedad, ninguno de los cuales presentó una evolución a la gravedad.

Fueron importantes las medidas de control a la población que se adoptaron en diversos territorios. El 5 de abril el Consejo de Defensa Provincial (CDP) de La Habana adoptó nuevas medidas cuando se reportaron 22 contagiados. Se determinó mantener la vitalidad de los servicios de salud pública en todas las instituciones del sector que no estuvieran involucradas directamente en el tratamiento a la COVID-19. Se decidió incrementar la efectividad de las pesquisas activas en las comunidades y centros laborales, para lograr mayor efectividad y rapidez en la detección de los casos sospechosos y el aislamiento de los contactos de los casos positivos de la enfermedad. Asimismo, se dispuso el cierre de un grupo de instituciones y servicios a las 19:00 h, para lograr el mínimo imprescindible de circulación de personas después de esa hora. Estas decisiones fueron adoptadas para el municipio del Cerro y no llegaron a la severidad de las establecidas en el Consejo Popular El Carmelo, en Plaza de la Revolución. En relación con el policlínico Rafael Valdés y el Reparto de Lotería se determinó que eran los de mayor incidencia, y en el municipio 10 de octubre se identificó la zona de Lawton como la más compleja en esos momentos.

Ese día también, el Consejo de Defensa Municipal de Isla de la Juventud informó que cambiará la dinámica en cuatro consejos populares urbanos por la presencia de la enfermedad en el territorio. La medida más urgente fue la restricción de la movilidad de los residentes en las zonas ya delimitadas de Micro-70, 26 de Julio, Pueblo Nuevo y Abel Santamaría, por lo cual se acercaron los servicios básicos a la población donde residía, fundamentalmente, y las personas eran seguidas en sus hogares por el médico y enfermera de la familia.

Las autoridades sanitarias reiteraron la importancia de la pesquisa activa, única en este contexto en el mundo, para detener el avance de la epidemia, y destacaron el apoyo responsable de la población, a la que llamaron a no esconder los síntomas respiratorios y a que, en caso de tener alguno, por mínimo que fuera, acudir inmediatamente a los servicios de salud. Los médicos y enfermeras de la familia, acompañados por más de 28 000 estudiantes de Ciencias Médicas, visitaron diariamente las viviendas de toda la población, hasta los sitios más intrincados del país, para verificar si había personas con síntomas de infecciones respiratorias, si habían tenido contactos con personas sospechosas, turistas o cubanos que hubiesen regresado del extranjero. Al comprobar algunos de estos riesgos, se procedía a realizar las pruebas de diagnóstico rápido o a enviar a las personas a la institución de salud más cercana. Esto es posible por la fortaleza de capital humano con que cuenta el sistema nacional de salud, compuesta por un considerable número de médicos, estomatólogos, enfermeros y tecnólogos de la salud. La atención primaria (APS) está integrada por 13 070 médicos que cubren toda la superficie del territorio nacional y 10 869 equipos básicos de salud ^[ii]. ⁽²⁰⁾

El 7 de abril se reportaron 61 casos y se alcanzó un total de 457. A partir de este día Cuba entró en la etapa de transmisión autóctona limitada de la COVID-19, después de confirmarse casos en los que no se han podido establecer nexos con viajeros procedentes de zonas afectadas y se limitaban a conglomerados pequeños en localidades e instituciones del país. Se reforzaron las medidas ya implementadas y se tomaron otras nuevas para tratar contener el avance de la enfermedad.

En esos momentos ya existían 6 eventos de transmisión local en el país: en Versalles, municipio de Matanzas; en la comunidad Camilo Cienfuegos, municipio de Consolación del Sur, en Pinar del Río; en el consejo popular El Carmelo, en la provincia de La Habana; en el municipio de Florencia, en Ciego de Ávila; en el municipio de Florida, en Camagüey, y en el municipio de Gibara, en Holguín. Para esta etapa se reforzaron todas las medidas adoptadas y se intensificó el sistema de pesquisa activa y el número de camas de hospitalización y de terapia intensiva, de manera que se pudiera atender mayor número de casos si fuera necesario. Igual sucedió con los laboratorios de biología molecular para el diagnóstico, que ya eran cinco, lo que permitió procesar mayor cantidad de muestras.

A partir de este momento Cuba entró en la etapa de transmisión autóctona limitada. Se reforzaron las medidas ya implementadas y se tomaron otras nuevas para tratar contener el avance de la enfermedad.

Grupo multidisciplinario central para el estudio y control de la epidemia

Es de inestimable valor la formación temprana de un grupo central multidisciplinario para el estudio y control del COVID-19 en Cuba, ⁽²¹⁾ mucho antes de la aparición del primer caso. Este grupo fue conformado para diseñar y desarrollar estudios e investigaciones, prever posibles estrategias sanitarias con el objetivo de valorar su introducción en la población, así como preparar al sistema de salud para asumir una posible avalancha de pacientes afectados. El grupo está compuesto por clínicos, médicos, intensivistas, pediatras, virólogos, infectólogos, epidemiólogos, estadísticos, médicos militares, inmunólogos, investigadores y otros profesionales, científicos de la industria farmacéutica y biotecnológica, de centros de investigaciones del MINSAP, universidades, de la Academia de Ciencias de Cuba, entre otros.

Juntos trabajaron en la monitorización del epicentro de la pandemia, en aquel entonces en Wuhan (China), en el del diseño y evaluación de intervenciones, que van desde lo más preventivo, pasando por las etapas epidemiológicas y clínicas, hasta llegar a la atención del paciente más grave o crítico, sin obviar los fenómenos sociales y psicológicos. Se diseñó un algoritmo de intervención desde lo social, lo epidemiológico y lo básico clínico hasta los temas más generales de pronósticos que permiten tomar medidas e ir dando propuestas al grupo técnico que dirige las acciones en todo el país. Esto permitió tener una preparación desde antes de que se presentara el primer caso.

Se trabajó en 12 estudios clínicos, 3 intervenciones poblacionales, 6 proyectos de innovación (nuevos métodos diagnóstico y proyectos para equipos y dispositivos médicos) y 8 investigaciones básicas y básicas aplicadas. Además, en modelos predictivos, herramientas de pesquisas electrónicas con uso de inteligencia artificial y sistemas georreferenciales para acorralar la pandemia. El método de trabajo adoptado sigue el mismo estilo empleado en las mejores experiencias de enfrentamiento a otras epidemias en el país, como el dengue y la neuropatía.

Se ha trabajado en 3 líneas temáticas. La primera de ellas es la modelación matemática de la epidemia, en la que se incluye el enfoque estadístico para el análisis de la epidemia en Cuba a partir de datos nacionales e internacionales, y además en un modelo predictivo de inteligencia artificial para el análisis de la epidemia, y un modelo matemático SIR (susceptibles, infectados, recuperados) para estudiar el comportamiento de la enfermedad en el país.

Se trabaja también en el sistema georreferenciado para la gestión sanitaria de la COVID-19, instrumento necesario para la actuación epidemiológica y la toma de decisiones a nivel local, a partir de vincular y agrupar los casos. Otra propuesta para el análisis espacial de la población vulnerable a la COVID-19 se está validando en el municipio habanero de Plaza de la Revolución, y también se está trabajando en la movilidad por celulares para evaluar las medidas del Gobierno.

Con el uso de la plataforma Andariego, de Geocuba, se pone en marcha la utilización de mapas de riesgo a partir de la información de los casos, lo que agiliza la toma de decisiones y economiza el tiempo de los epidemiólogos, pues están los datos de población y las zonas más vulnerables. Se estratifica la información de acuerdo con la complejidad en cada lugar y la magnitud que se espera.

Se han modelado 3 escenarios en el caso de Cuba: favorable, medio y crítico. Hasta el momento, el país se ha movido entre los 2 últimos escenarios. Se presentó una gráfica con un lapso superior a los 15 días, donde se pueden ver detalles como el punto máximo de infección, la duración de la epidemia y los cambios que pueden ocurrir en este pronóstico si la población es capaz de cumplir o no las medidas adoptadas. Según este pronóstico se prevé un crecimiento del número de contagiados en el país durante el mes de abril y se estima que el pronóstico del pico de la enfermedad ocurra en la primera quincena de mayo, con más de 4000 casos en un escenario crítico, unos 2000 en uno medio alrededor de unos 1000 casos en un escenario más favorable. ⁽²²⁾

En el último día analizado en el presente artículo se anunciaron nuevas medidas gubernamentales para el control de la posible epidemia; entre ellas la limitación de los servicios de transportación internacional e interprovinciales, con el cierre de aeropuertos, terminales y estaciones de trenes, lugares de aglomeración y, por tanto, de riesgo de contagio, así como el traslado de los viajeros provenientes del exterior hacia centros de aislamientos y la supresión temporal de la venta en los grandes centros comerciales.

Al finalizar el primer mes, el 9 de abril, en Cuba se encontraban ingresados para vigilancia clínico-epidemiológica 1867 pacientes y 1217 de ellos eran sospechosos. Fueron estudiados 1298 casos y 49 muestras resultaron positivas. Se acumulan ya 12 023 muestras realizadas y 564 positivas (Tabla 2). La mayor cantidad de casos se ubica en La Habana, Ciego de Ávila, Villa Clara y Matanzas. De los 564 casos positivos, 527 eran cubanos y 37 extranjeros (Tabla No. 3).

Tabla 2. Resumen de los casos de COVID-19 en Cuba entre el 11 de marzo y el 9 de abril de 2020

Fuente: Partes diarios del MINSAP.
* Por 100 000 habitantes

Tabla 3. Resumen de los casos positivos cubanos de COVID-19 entre el 11 de marzo y el 9 de abril 2020

Fuente: Partes diarios del MINSAP.

Para entonces hubo en total 12 eventos de transmisión local, ocurridos en Pinar del Río, La Habana, Matanzas, Ciego de Ávila, Camagüey, Holguín y la Isla de la Juventud. Se reportaron 30 trabajadores de la salud afectados: 16 médicos, 10 enfermeras, 2 técnicos, una pantrista y un chofer de ambulancia.⁽¹⁸⁾ Este personal es de alto riesgo, pues trabaja directamente con pacientes positivos o en laboratorios procesando muestras. En el mundo han sido un grupo profesional con elevado número de contagiados.⁽²³⁾

 

CONCLUSIONES

En Cuba, los primeros casos de la COVID-19 se presentaron de forma tardía en relación con la epidemia ocurrida en Asia, Europa y algunos países de América. Se realizaron pesquisas masivas entre toda la población para localizar personas que fueran contactos de casos positivos o sospechosas de la enfermedad, como una medida innovadora y única, que involucró a miles de profesionales de salud y estudiantes universitarios de estas disciplinas.

Se documenta la atención multidisciplinaria temprana a los enfermos y la integración de muchos sectores de la vida nacional fuera de la esfera de la salud, que han apoyado todas las actividades del control de la epidemia. La formación de un grupo multidisciplinario para el estudio de la situación epidemiológica permitió trabajar en la evaluación y monitorización de la evolución de la pandemia, diseñar tempranas estrategias de intervención comunitaria, preparar al sistema de salud para cuando aparecieran los casos, utilizar la ciencia y la investigación en acciones concretas y asesorar a las más altas autoridades del Estado en el diseño del plan nacional de contención de la enfermedad. Ello constituyó una fortaleza que se aprecia en el estudio, la identificación y el ingreso temprano de los casos, así como la baja mortalidad durante el primer mes de la presencia de la COVID-19 en la Isla.

 

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